一、職工基本醫(yī)療保險實施范圍是什么？

我市轄區(qū)國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保的各級人才交流服務中心、失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)、職業(yè)介紹服務中心，以及經(jīng)人社部門批準成立的其它職業(yè)介紹機構(gòu)（含勞務派遣機構(gòu)），視為用人單位，列入職工基本醫(yī)保實施范圍。

二、職工基本醫(yī)療保險適用于哪些保障對象？

1、本轄區(qū)與用人單位存在勞動關系的在職職工、退休和退職人員；

2、取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)保的外來經(jīng)商務工人員；

3、個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員；

4、靈活就業(yè)人員；

5、在我市就業(yè)的外國人。

三、基本醫(yī)療保險的繳費比例和繳費基數(shù)是多少？

基本醫(yī)保費、生育保險費合并征繳費率標準為：財政撥款的行政、事業(yè)單位的費率為8.4%（基本醫(yī)保8%，生育保險0.4%）；企業(yè)、非財政撥款事業(yè)組織或企業(yè)化管理的事業(yè)組織、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位費率為9%（基本醫(yī)保8%，生育保險1%），用人單位參保人員個人繳納基本醫(yī)保費的費率標準為2%，個人不繳納生育保險費。靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保費按繳費基數(shù)的8%繳納，不繳納生育保險費。我市在崗職工年度工資總額，高于石家莊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以本人上年度實際工資總額作為繳費基數(shù)；低于石家莊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，按石家莊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)；靈活就業(yè)人員以石家莊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)。

四、不按時參保和恢復參保的有何規(guī)定？

五、用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應按規(guī)定及時參保繳費；不按時參保的，應按參保時的繳費基數(shù)和費率補繳基本醫(yī)保費。補繳段期間，醫(yī)療費不予報銷。中斷醫(yī)保關系后，恢復參保時，30周歲以上參保職工應自30周歲開始補繳停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費（就讀全日制大專及以上大學期間、出國留學期間除外）。30周歲以下（含30周歲）的參保職工可以自行選擇補繳或不補繳。參保后欠繳基本醫(yī)保費在6個月及以內(nèi)的，補繳欠費后，欠費期間的醫(yī)療費報銷，按規(guī)定補劃個人賬戶；欠費時間超過6個月的，補繳欠費后，給予補劃個人賬戶，欠費期間的醫(yī)療費不予報銷。

五、參保人員退休時最低繳費年限有何規(guī)定？

參加基本醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時，累計繳費年限達到男30年、女25年和在石家莊市統(tǒng)籌區(qū)的實際繳費年限達到10年規(guī)定的，其參保身份變更為退休后，不再繳納基本醫(yī)保費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)保待遇。未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，按當時的繳費基數(shù)和費率一次性繳足。

六、個人賬戶用于支付職工本人的哪些費用？

1、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；2、參保人在定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；3、可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；4、可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

提示：職工使用個人賬戶支付的醫(yī)療費，醫(yī)保不再報銷;目前，社?？ㄋ幍晁⒖ǚ秶鸀楹颖笔?nèi)。

七、住院醫(yī)療費的起付標準、報銷比例和賠付限額是多少？ 

提示：1、在省內(nèi)其他地市市區(qū)就診，參照此支付辦法執(zhí)行。

2、經(jīng)備案，在職職工轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院的，每次起付線為1500元，支付比例為76%；退休人員報銷比例增加3個百分點，起付線降低100元。

3、按醫(yī)保結(jié)算年度計算，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的限額為25萬元。

八、職工大病保險起付標準、報銷比例、賠付限額是多少？

職工合規(guī)醫(yī)療費報銷后，自付醫(yī)療費用數(shù)額超過18000元后，啟動大病保險。起付標準以上至1萬元(不含起付線）部分賠付60%；1萬元以上至2萬元部分賠付65%；2萬元以上至3萬元部分賠付70%；3萬元以上至4萬元部分賠付80%；4萬元以上至最高支付限額部分賠付90%。在一個結(jié)算年度內(nèi)，賠付最高限額是40萬元。

九、異地就醫(yī)如何辦理手續(xù)？

十、1、我省統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)持社保卡就醫(yī)，即時結(jié)算。

2、到我省行政區(qū)域外住院：微信搜索公眾號“河北省醫(yī)療保障局”，點擊關注公眾號，選擇 “公共服務—河北智慧醫(yī)保平臺”，點擊“跨省就醫(yī)異地備案”；進入首頁，本人備案無需添加，為其他人備案，點擊“新增”，添加備案人。點擊“備案申請”，選擇備案人，選擇需要辦理的備案類型，填寫備案信息；異地安置退休人員和異地長期居住人員選擇“長期異地就醫(yī)”備案申報，按提示操作備案。備案后點擊“備案結(jié)果查詢”， 可查看備案是否成功。

3、異地就醫(yī)直接結(jié)算，實行就醫(yī)前備案管理，特殊情況（如病情緊急）可10天內(nèi)補辦備案。

提示：異地居住人員備案原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地，確需變更的，按異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員類型備案并執(zhí)行相應待遇政策；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院僅限當次異地就醫(yī)使用，時效為一年，再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須重新申請備案。

十、北京、天津開通即時結(jié)算協(xié)議醫(yī)院有哪些？

十一、辦理了異地就醫(yī)直接結(jié)算人員的醫(yī)療費報銷標準是多少？

在異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關規(guī)定。醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行石家莊市政策。

異地安置退休人員、異地長期居住人員可在長期居住地選擇醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，作為本人普通病、慢性病、特殊病、特藥門診定點醫(yī)療機構(gòu)。不需要就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)簽字蓋章，費用回參保地醫(yī)保中心報銷。

十二、異地就醫(yī)未即時結(jié)算醫(yī)療費需提供哪些材料到中心報銷？

1、住院醫(yī)療費票據(jù)；2、住院醫(yī)療費明細；3、病歷復印件（含出院記錄）；4、本人社保卡（或中行銀行卡）復印件；5、未在直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)出院即報的，需提供未報說明。

十三、急診搶救病種如何認定和報銷醫(yī)療費？

起付標準和報銷比例按參保地住院費的支付辦法執(zhí)行。

參保職工診治危重搶救病種目錄所列疾病的醫(yī)療費，先由個人墊付，診治終結(jié)后，憑1、主管醫(yī)師填寫的《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險危重搶救病種認定表》；2、診斷證明原件；3、門診票據(jù)；4、醫(yī)療費用明細原件；5、門診病歷及與危重搶救病種接續(xù)的住院醫(yī)療費收據(jù)、病歷復印件，報醫(yī)保局審核報銷。

十四、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術醫(yī)療費如何報銷？

符合復明工程救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行門診植入術的，每例限額支付500元；不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診的，統(tǒng)籌基金每例限額支付2000元。

十五、慢性病門診支付限額？慢性病病種以及醫(yī)療待遇？

(1）最高支付限額為3000元的病種：1、糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）；2、慢性腎功能衰竭（未達到透析程度）；3、精神障礙；4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5、肝硬化；6、帕金森氏病；7、重癥肌無力；8、骨髓增生異常綜合征；9、系統(tǒng)性硬化；10、血小板減少性紫癜；11、慢性骨髓炎；12、運動神經(jīng)元病。

（2）最高支付限額為2000元的病種：1、高血壓（Ⅲ期高危及以上）；2、風心?。?、肺心??；4、慢性阻塞性肺疾病；5、心絞痛；6、心肌梗塞；7、慢性心房顫動；8、各種慢性心力衰竭；9、腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）；10、慢性肝炎；11、慢性腎炎；12、腎病綜合癥；13、類風濕性關節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙或嚴重臟器損傷）；14、癲癇；15、活動性肺結(jié)核；16、股骨頭壞死；17、原發(fā)性醛固酮增多癥；18、白細胞減少和粒細胞減少癥。

有兩種及以上慢性病的，起付線不累加，年度支付限額累加，最高年度支付限額5000元。

（3）新冠肺炎功能障礙5000元，支付限額不與其他慢性病報銷限額合并計算；不設起付線。

（4）慢性病門診醫(yī)療費的起付線為200元，支付比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)90%；二級醫(yī)療機構(gòu)85%；三級醫(yī)療機構(gòu)80%。

十六、特殊病病種有哪些？

1、需門診放化療的惡性腫瘤(含腦瘤)；2、需門診治療的白血??；3、需門診透析的慢性腎衰竭；4、需術后抗排異治療的器官移植；5、需門診治療的血友病；6、需門診治療的再生障礙性貧血；7、需門診治療的重性精神?。ň穹至寻Y、分裂性感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；8、肺動脈高壓。

提示：1、特殊病申請隨時到新樂市醫(yī)院、中醫(yī)院、中心醫(yī)院醫(yī)?？粕暾堔k理。2、需術后抗排異治療的器官移植認定材料報醫(yī)保局綜合業(yè)務科申請辦理。3、需門診治療的重性精神病認定材料報市第二醫(yī)院申請辦理。

十七、新開通的職工普通門診待遇都有什么？

2022年1月1日起，開通城鎮(zhèn)職工普通門診報銷待遇。

1、職工門診統(tǒng)籌年度起付標準確定為100元，45歲以下在職職工統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為2000元，45歲（含）以上在職職工統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為2500元，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60％；退休人員統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為4000元，支付比例為70％。

2、參保職工可在石家莊市域內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)和市醫(yī)療保障部門選定的二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可按規(guī)定在省內(nèi)開通異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

提示：目前我市開通職工醫(yī)保的二級以下醫(yī)院為：長壽衛(wèi)生院、協(xié)神衛(wèi)生院、正莫衛(wèi)生院、大流衛(wèi)生院、大岳衛(wèi)生院、愛爾眼科醫(yī)院、光明醫(yī)院。

3、參保職工門診統(tǒng)籌費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算無需備案，可直接在就醫(yī)省或地市已開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，可選擇在常駐地、居住地或安置地的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

4、在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院發(fā)生的門診費用醫(yī)保基金不予報銷。

十八、生育保險有哪些待遇，支付標準是多少？

1、生育醫(yī)療費待遇。參保人員連續(xù)繳費滿三個月的享受生育醫(yī)療費、計劃生育手術及并發(fā)癥醫(yī)療費待遇。

2、生育津貼待遇。用人單位按時足額繳費、女職工依法合規(guī)生育的，財政撥款的行政、事業(yè)組織的女職工產(chǎn)假、節(jié)育假期間工資按原渠道解決，不享受生育津貼。按11%繳納保險費且連續(xù)繳費滿十二個月（不含補繳時間）的用人單位女職工產(chǎn)假及職工計劃生育手術休假期間，享受生育津貼待遇。

領取生育津貼期間，生育保險關系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)或死亡的，生育保險關系自行終止，從次月起停發(fā)生育津貼；職工終止生育保險關系的，從次月起停發(fā)生育津貼。

生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30乘休假天數(shù)計算，撥付至個人的賬戶。

3、發(fā)放生育津貼的天數(shù)。發(fā)放生育津貼的天數(shù)為：懷孕不滿4個月終止妊娠的15天；懷孕滿4個月終止妊娠的42天；自然分娩的158天（分娩后新生兒死亡的98天）；難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的增加15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加15天。

4、支付標準

生育醫(yī)療費用，實行定額報銷，標準分別為：自然分娩2000元；難產(chǎn)2500元；剖宮產(chǎn)3500元；懷孕7個月以上終止妊娠2000元；懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠800元；懷孕不滿4個月終止妊娠400元。

5、靈活就業(yè)人員待遇

參加職工基本醫(yī)療保險的無用人單位靈活就業(yè)人員，2020年11月1日后生育的按單位職工待遇的50%享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼。

參加生育保險的男職工未就業(yè)配偶按50%享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼。其配偶參加居民醫(yī)保的，可選擇享受職工生育醫(yī)療費50%定額補貼或按照居民醫(yī)保政策報銷。

港澳臺和國外生育的，享受生育津貼，不報銷醫(yī)療費。